Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen

Erklärung zur Briefwahl gemäß § 19 Abs. 1 Nr. 2 WO-PersV

Achtung!

Nachstehende Erklärung darf nicht mit dem Stimmzettel in den Wahlumschlag gelegt werden. Nach Verschließen des Wahlumschlags ist sie mit dem Wahlumschlag in den größeren Briefumschlag zu legen und dem Wahlvorstand so rechtzeitig auszuhändigen oder zu übersenden, dass er am Wahltag vor Abschluss der Stimmabgabe vorliegt.

Briefwählerin / Briefwähler:

Name	Vorname	Dienststelle
Dienstanschrift

Persönliche Erklärung der Briefwählerin / des Briefwählers

Hiermit erkläre ich, dass ich den/die im Wahlumschlag beigefügten Stimmzettel zur Wahl des

Personalrats	Bezirkspersonalrats	Hauptpersonalrats

persönlich gekennzeichnet habe.

Ort, Datum	persönliche Unterschrift der Wählerin / des Wählers

Erklärung der gem. § 18 Abs. 2 WO-PersV bestimmten Vertrauensperson

(nur, wenn die/der Wahlberechtigte wegen einer körperlichen Beeinträchtigung in der Stimmabgabe behindert ist und zur Kennzeichnung des Stimmzettels eine Person ihres/seines Vertrauens bestimmt hat)

Name	Vorname	Dienststelle
Dienstanschrift

Hiermit erkläre ich, dass ich den/die im Wahlumschlag beigefügten Stimmzettel zur Wahl des

Personalrats	Bezirkspersonalrats	Hauptpersonalrats

gemäß dem erklärten Willen der/des o. g. Wahlberechtigten gekennzeichnet habe.

Ort, Datum	persönliche Unterschrift der Vertrauensperson

Vordruck 8